대부분의 암 보험 가입자들은 암 진단만 받으면 암과 관련된 어떠한 치료라도 치료비전액이 보험으로 처리될 것으로 믿는다. 그러나 약관상 ‘보험금 지급사유’에 해당하지 않을 경우 보험금을 보장받지 못하는 경우가 허다해 보험가입시에 유의할 필요가 있다.
금융감독원은 암보험가입자들이 사전에 약관을 꼼꼼하게 살펴보지 않고 암보험에 들었다가 막상 암 진단을 받은 후 치료비가 예상보다 훨씬 적어 낭패감을 맛보는 일이 없도록 하기 위해 암보험 가입자가 꼭 알아야할 필수정보를 2일 금융소비자정보 포털사이트인 ‘파인’에 게시했다.
한 사례를 보자.직장인 A씨(50)는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단받았다. 보험사는 병리 보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다며, 일반 암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.
이 경우 C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있지만 보험약관상의 규정과는 다르기 때문에 벌어진 일이다. 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우 암 진단비가 지급되지 않을 수 있는 사례다.
암보험 약관상 암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문 의사 자격증을 소지한 자에 의해 진단 내려져야 한다. 약관에 따르면 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 규정한다.
암 진단 시점에 따라서도 보험금이 달라진다. 암보험은 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 보장을 받는데 암 보장 개시일이 지나도 2년 내에 암 진단을 받을 시 보장되는 암 진단비의 절반만 받을 수 있다. 유방암은 90일 이내 진단받았더라도 10%를 진단비로 지급해야 한다.
암 입원비 또한 보험약관에 따라 결정되는 만큼 보험가입시에 보험상담사 등을 통해 정확히 알아둘 필요가 있다. 약관에 따르면 자택 등에서 치료가 곤란하거나 의사의 관리가 필요할 때 등의 경우만 입원비를 지급받을 수 있다. 따라서 입원 치료를 받아도 가입자가 통원 치료를 할 수 있는 상태라면 입원비 지급을 받을 수 없게 되는 것이다.
금감원 관계자는 “종양을 제거 수술, 방사선 치료, 항암 약물치료 등에 필요한 입원만 입원비를 받을 수 있다”는 등의 약관으로 입원비를 제대로 받지 못했다고 생각한 보험수익자들은 보험회사들의 입원비상담에 불신감을 갖고 있는 것이 현실이라면서 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 다양한 개선방안을 추진하겠다고 밝혔다.
