[서울이코노미뉴스 김준희 기자] 앞으로 치매보험 가입자들은 자기공명영상(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 등 뇌영상 검사에서 이상 소견이 없더라도 전문의에게 치매 진단을 받으면 보험금을 받을 수 있다. 경증 치매는 이들 검사에서 증세가 나타나지 않는 경우가 많기 때문이다.
금융감독원은 이런 내용으로 ‘치매 진단기준 개선안’을 마련, 보험사들에게 약관을 변경토록 권고키로 했다고 2일 밝혔다.
강한구 금감원 보험감리국장은 “치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 하고, 치매보험금 지급조건도 소비자에게 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선토록 하겠다"고 취지를 설명했다.
치매보험은 치매의 정도에 따라 진단비나 간병자금을 보장하는 상품이다.
보험사들은 지난해 11월부터 “임상치매등급(CDR) 1점만 받아도 1000만~3000만원의 보험금을 지급한다”면서 경증치매보험을 경쟁적으로 판매했다.
지난해 60만 건이던 치매 보험 신규가입은 올해 1∼3월 88만건으로 늘었다. 누적 가입은 377만건이다.
현재 치매보험은 신경과나 정신건강의학과의 전문의 진단서를 토대로 치매 발병 여부를 판단해 보험금을 지급한다.
이어 전문의가 실시하는 ‘인지 및 사회기능 검사’인 CDR 척도에 맞춰 1∼2는 경증 치매, 3∼5는 중증 치매로 분류한다.
그런데 일부 보험사들은 ‘치매 진단은 CT·MRI 등을 기초로 해야 한다’는 규정을 약관에 포함시켰다. CT나 MRI에서 이상 소견이 없으면 보험금을 주지 않겠다는 의도에서다.
금감원은 의료 자문과 전문가 의견 수렴을 거쳐 이런 문구가 불합리하다고 결론을 내렸다. CT·MRI 검사 결과만으로 치매 여부를 단정할 수 없다는 이유에서다.
이에 따라 개선안은 CT·MRI 검사 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않았더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있도록 했다.
특히 '특병 치매질병코드(F·G코드)'에 해당해야 한다거나, 치매약제를 일정 기간 이상 복용해야 한다는 것 등을 보험금 지급의 추가 조건으로 거는 것도 금지했다. 치매는 ‘특병 질병코드’로 분류하기 곤란한 경우도 있고, 치매약제 투약은 진단의 필수 요건이 아니라는 의료 자문에 따른 것이다.
다만 보험사는 환자 쪽의 도덕적 해이를 예방하는 차원에서 보험금 청구의 토대인 전문의 검사 결과 내용을 제출해달라고 요구할 수 있도록 했다.
금감원의 이러한 조치는 최근 치매보험 가입이 급증하면서 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 빈발할 가능성을 선제적으로 막기 위해서다.
자살보험금, 암보험금, 즉시연금 등 그동안 문제가 됐던 보험금 지급 분쟁은 약관의 모호한 규정에서 비롯됐다는 것이 금감원의 설명이다.
