“악성종양 진단에도 재감정 요구한 보험사, 보험금 지급해야”
“악성종양 진단에도 재감정 요구한 보험사, 보험금 지급해야”
  • 이선영 기자
  • 승인 2020.03.27 14:21
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소비자원, "보험약관 규정 불명확하면 소비자에게 유리하게 해석해야"
연합뉴스

[서울이코노미뉴스 이선영 기자] 직장 신경내분비종양을 암으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절한 보험사에게 암 보험금을 지급하라는 결정이 내려졌다. 

보험약관에 암에 대한 규정이 명확하지 않다면 소비자에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 취지가 강하다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 직장 신경내분비종양 진단을 받은 A씨에게 K생명보험회사는 보험금 8170만 원을 지급하라고 결정했다고 27일 밝혔다.
 
소비자원은 "암 보험금 지급을 거부하는 보험사들의 관행에 제동을 걸고, 보험약관이 규정하는 암에 대한 해석 기준이 불명확하므로 소비자 권리를 충분히 보장하기 위해 이같이 판단했다"고 설명했다.

소비자원에 따르면 40대 A씨는 2013년과 2017년 K생명보험사의 종신보험 상품에 가입했다. 

이후 2018년 4월 조직검사에서 직장 신경내분비종양을 진단받았고 또 다른 병원에서 '직장의 악성 신생물'(질병코드 C20)을 진단받아 암 보험금을 청구했다. 직장 신경내분비종양은 직장의 신경내분비세포에 발생하는 종양이다. 

하지만 보험사는 A씨의 보험금 청구에 대해 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없으며 제3의 의료기관을 선정해 의료감정을 하라며 보험금 지급을 거부했다. 

이에 사건은 소비자원의 조정에 넘겨졌다는 것이다.

소비자분쟁조정위는 A씨의 종양이 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인 분류에서 ‘악성 신생물’로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능하고 약관법 제5조 2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명확하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다고 판단했다.

또 지난해 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에서 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점, 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성 종양이 아닌 악성종양인 암으로 판단한 점을 종합해 암 보험금 8170만원을 지급하라고 결정했다.

소비자분쟁조정위는 "이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다"고 밝혔다.

한편 이번 조정 결정은 소비자와 사업자가 모두 수락할 경우 재판상 화해의 효력이 발생한다.


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