일반암 진단에도 보험사는 “암 아니다”…보험금 제대로 안 줘
일반암 진단에도 보험사는 “암 아니다”…보험금 제대로 안 줘
  • 강기용 기자
  • 승인 2021.04.07 12:08
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소비자원 분석…암보험 피해구제 신청 88% '과소 지급'

 

게티이미지뱅크

[서울이코노미뉴스 강기용 기자] 암보험 가입자가 암 진단을 받았는데도 보험사가 자체 의료 자문 결과를 내세워 보험금을 안주거나 매우 적게 지급하는 사례가 빈번한 것으로 나타났다. 

암 보험 관련 소비자 피해는 대장암, 갑상선암이 많았다.

7일 한국소비자원에 따르면 2018년부터 2020년까지 최근 3년간 접수한 암 보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과, 보험사가 보험금 지급을 거절하거나 지나치게 적게 지급한 사례가 398건으로 88%를 차지했다. 

피해 금액은 1000만~3000만원이 44%로 제일 많았다.

암 종류별로는 대장암 피해가 123건(27%)으로 1위였다. 이어 갑상샘암 88건(20%), 유방암 60건(13%), 방광암 23건(5%), 위암 21건(5%) 등의 순이었다.

국가암등록통계에 따르면, 우리나라에서 가장 많이 발생한 암은 위암(12%)이지만 암보험 관련 피해는 대장암이 가장 많았다.

대장암 피해 신청 123건 중에선 신경내분비종양(유암종) 사례가 88건(72%)으로 가장 많았다. 

소비자원은 “보험사들이 자체 의료 자문 결과를 들어 소비자가 암으로 진단받은 신경내분비종양을 경계성 종양으로 판단해 암 진단금의 10~30%만 지급하는 사례가 많다”면서 “대법원 판례에 따르면 신경내분비종양은 일반 암에 해당하는 보험금을 지급해야 한다”고 지적했다.

A씨가 겪은 사례가 이 같은 케이스다. 

A씨는 2013년 암보험에 가입하고 5년 후에 직장 신경내분비종양을 진단받았다. 그러나 보험사는 제3의료기관의 자문 자료를 근거로 A씨의 암을 ‘일반암’이 아닌 ‘경계성 종양’이라고 판단해 보험금의 20%만을 지급했다. 

일반암으로 판단한 피보험자 담당의의 소견을 무시한 채 자체 의료 자문만을 근거로 과소 지급한 것이다.

A씨의 사례는 대법원 판례에도 어긋난다. 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암보험금 분쟁에 대해 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 경계성 종양이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했다. 작성자 불이익의 원칙이란 보험약관 해석이 모호할 땐 작성자(보험사)에게 불리하게 해석한다는 원칙이다

갑상샘암 피해 중에선 갑상샘 전이암 사례가 76건(86%)으로 대부분을 차지했다. 

갑상샘 전이암은 갑상샘의 암세포가 림프절 등으로 퍼진 것으로 갑상샘암보다 위중한 암인데, 보험사들이 ‘전이암은 처음 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다’는 약관의 면책 사항을 들어 갑상샘암과 같은 보험금만 지급하는 경우가 많다고 소비자원은 지적했다. 

소비자원은 “해당 약관을 제대로 설명하지 않았다면 보험사는 일반암 보험금을 지급해야 한다”고 밝혔다.


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