4세대 실손보험 7월 도입…이용량 따라 보험료 최대 4배↑
4세대 실손보험 7월 도입…이용량 따라 보험료 최대 4배↑
  • 김준희 기자
  • 승인 2021.05.31 10:43
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금감원, 표준약관 개정…불임 관련 보장 확대, 도수치료 등 제한
자가부담 비율도 10%p 높여…"보험료는 3세대 대비 10% 낮아져"
연합뉴스

[서울이코노미뉴스 김준희 기자] 오는 7월부터 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리하고 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오르는  4세대 실손보험이 도입된다.

필수치료인 급여는 보장 범위를 확대해주는 대신, 환자의 선택사항인 비급여는 이용 정도에 따라 보험료를 할인·할증해주는 것이다.

31일 금융감독원에 따르면 이 같은 내용의 실손보험 개편을 반영한 표준약관(보험업감독업무시행세칙) 개정안이 다음 달 17일까지 예고됐다.

금감원은 예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정, 7월 1일부터 시행할 예정이다. 

개정안은 실손보험 급여 부분에 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환에 대한 보장을 확대 적용토록 했다. 다만 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로 부터 2년 후부터 보장된다. 

또 임신 중 보험가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환과 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우는 보장을 해주도록 했다.

비급여 부분은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉜다.

△비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 내외 할인 △0원 초과~100만원 미만 시 할인·할증 없음 △100만원 이상~150만원 미만 시 할증 100% △150만원 이상~300만원 미만 시 할증 200% △300만원 이상 시 할증 300%가 적용된다.

다만 할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 새로운 상품 출시 이후 3년이 지난 다음부터 적용할 예정이다.

하지만 지속적인 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 할증 대상에서 제외된다. 암질환·심장질환·희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 치매·뇌혈관성 질환 등 1~2등급 판정자가 대상이다.

도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장은  일부 제한하는 쪽으로 조종됐다. 

도수치료는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다.

비타민, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장된다.

4세대 실손보험의 자기부담비율은 높아진다. 급여는 현행 10%에서 20%로, 비급여 현행 20%에서 30%로 상향조정된다. 

대신 기존 실손보험 대비 보험료 부담은 완화된다. 금감원은 4세대 실손보험 보험료가 3세대 실손보험(2017년 4월 출시)보다 약 10%, 2세대 실손보험(2009년 10월~2017년 3월)보다 약 50%, 1세대 실손보험보다 약 70% 각각 인하될 것으로 예측했다.

이와 함께 기존 가입자가 4세대 실손보험으로 갈아타기를 원하면 쉽게 바꾸도록 무심사 원칙이 적용된다. 전환 후에 다시 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약 전환 철회기간은 현행 15일에서 6개월로 연장된다. 

실손보험 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축한다.

이와 함께 그동안 불명확한 약관으로 잦은 민원과 분쟁을 일으켰던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장에서 제외한다는 내용을 약관에 구체적으로 명시한다. 

또 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환(단체에서 개인으로)을 그 가족까지도 가능하도록 했다.


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