[서울이코노미뉴스 윤석현 기자] 의료 이용량에 따라 보험료를 부담하는 '4세대' 실손건강보험이 7월1일 출시된다.

일부가입자의 의료과잉으로 인한 손해율 급등을 막고, 가입자간 형평성 문제를 개선할 수 있도록 보장체계가 대폭 변경된 상품이다. 보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는 구조로, 불필요한 보장은 줄이고 자기부담금을 높이도록 설계됐다.

금융위원회는 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳 등 15개 보험사가 7월부터 4세대 실손보험을 판매한다고 29일 밝혔다. 4세대 실손보험은 신규가입도 가능하고, 기존 실손보험 가입자들도 갈아탈 수 있다.

◇과잉의료 막을 수 있게…비급여는 특약으로 분리

금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 특약으로 분리했다. 그리고 이를 연계한 보험료 차등제를 도입한다.

현행 3세대 실손보험의 주계약은 급여와 비급여를 포괄한다. 특약은 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 3가지 특정 비급여 항목을 보장하고 있다. 

개정된 4세대 상품에서는 주계약은 급여를, 특약은 비급여 항목을 보장하도록 분리된다. 이를 기반으로 보험사는 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다.

이를 통해 보험료 인상요인이 급여 때문인지 비급여 때문인지 명확하게 알 수 있고, 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정될 것이라는 게 금융당국 설명이다.

◇의료이용량 따라 보험료 달라져…할증대상은 3세대 기준 1.8%

보험료는 비급여 의료이용량과 연계해 차등 적용된다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 특약보험료가 올라가거나 줄어든다.

1년간 비급여 보험금 지급액이 없으면 보험료가 할인되지만, 100만원 미만이면 2단계로 기존보험금 유지된다. 3단계(100만∼150만원)면 100% 할증, 4단계(150만∼300만원)와 5단계(300만원 이상)는 각각 200%, 300% 할증되는 구조다.

할인율은 5% 내외로, 3∼5단계 보험료 할증대상자의 할증총액과 1단계 할인총액이 일치하도록 산출됐다. 기존 3세대 상품기준으로 시뮬레이션한 결과, 할증구간 대상자는 전체가입자의 1.8%였다.

단 암질환, 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등적용에서 제외된다.

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금을 받지 않았을 경우에는 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복해서 적용받을 수 있다.

할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 상품출시후 3년이 지나고 적용된다. 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 줄어든다.

◇도수치료·영양제 보장 제한…불임·선천성 뇌질환은 확대

4세대 상품은 주계약과 특약을 모두 가입할 경우, 보장범위와 한도는 이전과 큰 차이가 없다.

다만 도수치료, 영양제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장은 일부 제한된다. 도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다.

비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장된다.

급여항목은 사회환경 변화 등을 고려해 불임관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환 등에 대해 보장이 확대된다. 불임관련 질환은 보험가입일 2년후부터 급여항목을 보장하고, 임신중 보험가입시 출생자녀의 뇌 질환 보장도 확대한다. 

치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장해준다.

◇자기부담금 늘고 보험료는 줄어

가입자의 자기부담금과 통원 공제금액은 높아진다.

3세대 상품의 자기부담비율은 급여항목 10%(선택형은 20%), 비급여 20%(특약 30%)이다. 4세대 상품에서는 각각 20%, 30%로 10%포인트씩 오른다.

통원공제금액도 급여항목은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원, 비급여 항목은 최소 3만원으로 인상된다.

대신 보험료는 기존상품과 비교해 10∼70% 저렴해진다.

4세대 상품 보험료는 1세대(2009년 9월이전 판매)에 비하면 약 70%, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월) 대비 약 50%, 3세대(2017년 4월∼2021년 6월) 대비 약 10% 싼 것으로 나타났다.

금융당국은 일부가입자의 과잉 의료이용을 유발하는 요인이 줄어들어 전체가입자의 보험료 부담은 전보다 더욱 줄어들 것으로 기대하고 있다.