[서울이코노미뉴스 강기용 기자] 4월부터 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 기준이 더욱 까다로워진다.
세극등현미경검사에서 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 등 심사 기준이 강화되기 때문이다.
가입자는 백내장 보험금 청구 시 세극등현미경검사 결과지나 영상자료 등을 의무적으로 제출해야 한다.
세극등현미경검사는 의사가 빛과 현미경을 이용해 눈의 전면 조직을 세부적으로 관찰해 이상 여부를 감지하는 검사법이다. 세극등을 이용하면 수정체에서 백내장의 징후를 발견할 수 있다.
30일 보험업계에 따르면 다음 달부터 보험사들은 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 시행한다.
이미 삼성화재, 현대해상, KB손보, 메리츠화재 등 주요 보험사는 이 심사기준을 운영해 왔는데, 나머지 보험사도 대부분 다음 달 중 이 기준을 도입하기로 했다.
이처럼 백내장 인공수정체수술의 보험금 심사 기준을 강화한 것은 다초점 인공수정체수술과 같은 ‘과잉’ 진료로 실손보험의 누수가 심각하다는 지적에 따른 것이다.
보험업계와 전문가에 따르면 일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부에 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금을 지급해 왔다.
노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 ‘생내장’ 수술이 빈번하게 이뤄진 것이다.
최근 보험연구원이 발간한 ‘국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제’ 보고서에 따르면 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 초과수술이 2020년 기준으로 9만3398건에 이르는 것으로 추산된다.
원칙적으로 시력교정치료는 실손보험 보험금 지급 대상이 아니지만 얼마 전까지 보험사는 실제 백내장인지 여부를 제대로 검증하지 않고 의사의 진단명과 수술 사실만으로 보험금을 지급해왔다.
보험업계 관계자는 "일부 안과는 수술이 꼭 필요하지 않은 환자에게도 ‘생내장’ 수술을 하고, 환자가 검사지를 요구하면 '보관하지 않는다'며 제공을 거부하는 사례도 있다"며 주의를 당부했다.
