보험사-의사 간 부적절한 '관계'...소비자 울리는 보험사 의료자문의
보험사-의사 간 부적절한 '관계'...소비자 울리는 보험사 의료자문의
  • 박미연 기자
  • 승인 2020.11.05 16:57
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금소연, "보험금 지급거부-삭감 수단과 '의사 돈벌이'로 전락한 의료자문제도 폐지하고, 공동풀(Pool)제로 개선해야"

[서울이코노미뉴스 박미연 기자] K씨는 꾸준히 보험료를 냈던 ○○보험사에 보험금 지급을 요청했다. 교통사고로 장해를 입고 다니던 회사도 그만두게 된 K씨에게 보험금은 가족의 생계를 책임지는 수단이었다. 그런데 보험사는 보혐금 지급을 거부했다. 보험사는 의료자문 소견서라는 서류를 보험금 거절 수단으로 제시했다. 소견서에 적힌 의사의 이름은 K씨가 치료받은 의사가 아니었다. K씨는 대면 한 번 없던 의사의 이름이 적힌 소견서 내용이 보험사의 보험금 지급 거절 사유가 되자 어이가 없고 억울하다며 심경을 토로했다.

금융소비자연맹(이하 금소연)은 5일 보도자료를 통해 보험사가 보험금 부지급 또는 삭감 목적으로 환자를 보지도 않고 작성하는 의료자문 소견서가 소비자 권익을 침해하고, 개인정보보호법과 의료법을 위반하고 있다고 지적했다. 이어 개별 보험사 자문의를 폐지하거나 공동 풀(Pool)을 운영하는 등 제도를 개선할 필요가 있다고 주장했다.

금소연에 따르면 보험사들은 2016년부터 올해 상반기까지(22개 생명보험사, 14개 손해보험사) 모두 38만523건의 의료자문을 실시했다.  연간 3만 건을 넘는 의료자문이 실시된 것이다. 이 가운데 38.2%는 보험금을 지급하지 않거나 삭감 지급해 소비자 민원의 원인이 됐다.
 

금융소비자연맹 조연행 회장, "금융감독원마저도 보험사 편이 되니 보험소비자들은 믿을 곳이 없다”

금소연 조연행 회장

금소연은 “의료자문 소견서는 법적 효력이 없는 예비서류일 뿐인데 보험사들이 보험금 삭감이나 부지급 수단으로 활용하고 있다”면서 “이는 보험 가입자를 농락하는 일”이라고 비판했다. 이어 "일부 의료자문의는 보험사로부터 자문 내용을 요청받고 그대로 따르고 있다"면서 "보험사 의료자문서는 정해진 결론에 답을 짜맞춘 것"이라고 주장했다.

금소연은 “불투명하고 부실한 의료자문서를 보험금 부지금 수단으로 활용하는 것은 매우 불합리하고 불공정한 시스템”이라고 지적했다.

금소연 조연행 회장은 “공정해야 할 자문의사들이 보험사가 주는 수당에 눈이 멀어 보험사가 원하는 대로 적어주는 소견서 때문에 선량한 보험소비자들이 피눈물을 흘리는 경우가 비일비재하다"면서 "이를 감독해야 할 금융감독원마저도 보험사 편이 되니 보험소비자들은 믿을 곳이 없다”고 실태를 전했다.

조 회장은 이어 “하루빨리 공정하고 합당한 보험금이 지급될 수 있는 자문의와 손해사정제도가 확립되기를 바란다”고 강조했다.

지난 3일 MBC PD수첩에서도 관련 사례를 보도한 바 있다. PD수첩은 보험 소비자들이 알 수 없는 보험사의 의료자문의 실체를 파헤치며 보험사와 보험소비자 간의 분쟁을 집중적으로 다뤘다.

의료자문이란 보험회사가 보험금 지급을 결정하는 과정에서 고객의 질환에 대해 전문가의 소견을 묻는 과정으로 보험금 과잉청구나 보험사기를 방지하기 위한 절차다. 즉 보험금을 지급하는 과정에서 의료자문이 핵심적인 역할을 하는 것이다.

사실 전문가라 해도 환자를 직접 보지 않고 의료기록만으로 한 자문은 제대로 된 평가라 할 수 없다. 심지어 당사자가 자문의를 직접 만나 진찰을 받겠다는 것도 보험사가 거부하는 경우도 있다. 보험사들은 자문의에 대한 정보를 고객에게 제공하지 않아도 법적으로 문제가 없다는 입장이다.

MBC PD수첩, ’보험사‘의 만행 공개...환자는 보험사 의료자문의 이름조차 알 수 없는 기막힌 상황

‘PD수첩’은 상위 5위까지의 생명보험사와 손해보험사의 의료자문 현황을 살펴보고 최근 3년간 의료자문을 이유로 보험금이 조정된 비율이 최대 77.6%에 달하며 지난해에만 2만2838건의 보험금이 일부 또는 전부 삭감됐다고 전했다.

이런 사실은 금융소비자연맹에서도 여러 차례 지적했다. 금소연은 보험회사가 보험금 지급을 거부하거나 삭감하기 위해 대형병원 소속 의사에게 불법적인 소견서를 연간 8만 건 넘게 발급하고, 수수료 명목으로 연간 160억 원이 넘는 비용을 지급한다고 발표했다.

PD수첩은 22곳의 생명보험사와 14곳의 손해보험사의 최근 5년간 의료자문 현황을 전수 분석한 결과를 발표, 2016년부터 올 상반기까지 보험사들은 38만523건의 의료자문을 했고, 자문료로 약 787억 원을 사용했다고 전했다. 또 자문의를 이용한 보험금 부지급은 보험업계에서 관행처럼 굳어졌고, 자문의 소견서로 인해 보험가입자가 사기범으로 몰리기도 한다고 보도했다.

의료자문제도는 피의자와 피해자가 뒤바뀌는 상황을 만들기도 해, 자문의에 대한 철저한 검증과 실명 공개 등이 필요하지만 보험가입자를 위한 입법은 쉽지 않은 상황이다. 심지어 ‘보험사기방지 특별법’을 발의하고 추진한 박대동 전 새누리당 의원은 삼성화재 사외이사로 발탁됐다.

금소연은 보험사별 의료자문 실태 공개와 더불어 전문의학회를 선정해 공신력을 갖출 필요가 있다며 금융감독원의 적극적인 역할이 필요하다고 강조했다.


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