'진료·입원일수·의료비 사용' 알려주고, 과다 이용하면 본인부담 상향
'보험료 밀려도 건보 적용' 대상 넓히고, 재난적의료비 지원 확대
[서울이코노미뉴스 정진교 기자] 정부가 앞으로 연간 의료 이용이 적은 건강보험 가입자에 대해 전년에 납부한 보험료의 10%를 의료기관이나 약국에서 쓸 수 있는 바우처로 지급한다.
필수의료 분야의 수가(건강보험이 지급하는 의료 서비스 가격)를 높여 필수의료를 보장하고, 비급여와 급여의 혼합 진료를 금지해 의료 남용도 차단한다.
분기별로 의료 이용량과 의료비 지출 내역을 '모바일 알림'으로 전송하고, 의료 이용이 지나치게 많은 가입자는 환자의 본인부담 비중을 높여 '합리적 의료 이용'을 유도하기로 했다
보건복지부는 4일 이같은 내용이 포함된 제2차 국민건강보험 종합계획(2024∼2028)을 발표했다.
우선 의료 이용이 현저히 적은 건보 가입자에게 전년에 납부한 건보료의 10%를 연간 최대 12만원까지 바우처로 지원하는 '건강바우처' 제도 도입을 검토한다.
건강 생활을 실천하고 합리적으로 의료를 이용한 사람에게 혜택을 주자는 취지다. 발급받은 바우처는 의료기관과 약국에서 만성질환 예방과 관리 등에 사용할 수 있다.
복지부는 '분기별 의료 이용량 1회 미만'인 사람을 현저하게 의료 이용이 적은 사람의 예시로 들었다. 구체적인 대상자 기준은 추후 확정된다.
우선은 의료 이용량이 적은 20∼34세 청년층을 대상으로 시범사업을 한 뒤 전체 연령의 가입자로 확대하는 방안을 고려한다.
복지부는 이와 함께 신체활동을 하거나, 스스로 혈압과 당뇨를 측정해 관리할 때마다 포인트와 같은 금전적 인센티브를 제공하는 '건강생활실천지원금' 사업의 대상자를 추가하는 방안도 검토한다.
현재는 고혈압이나 당뇨 등 건강을 위협하는 요인을 보유하거나, 체질량지수(BMI·체중을 키의 제곱으로 나눈 값)가 25 이상이면서 혈압이 120/80㎜Hg 이상이거나, 공복혈당이 100㎎/dL 이상인 건강위험군이 대상인데, 앞으로 더 많은 사람이 참여할 수 있도록 기준을 조정할 방침이다.
과도한 의료 이용을 막기 위해 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 입원일수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, 'The 건강보험' 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다. 필요 이상으로 의료 이용량이 많은 사람이 스스로 경계하며 합리적인 의료 이용을 하도록 돕자는 취지다.
건보 재정, 2026년부터 '적자'…"보험료율 8%까진 안 올려"
2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 3배에 육박한다.
의료 과다 이용 시에는 본인 부담을 높아지는 방안을 검토할 예정이다. 외래 진료를 연 365회 초과 이용하면 본인 부담률을 90%로 올리거나, 물리 치료를 1일에 1회 초과 이용하면 본인 부담을 상향하는 식이다.
아울러 도수치료 등 비급여 진료를 감축한 재정을 필수의료에 투입하겠다는 전략도 내세웠다. 올해부터 급여와 비급여가 혼합진료되는 방식은 금지된다. 급여는 진찰, 물리치료 등 건강보험이 지원되는 항목이다. 반면 비급여 항목은 도수치료, 체외충격파 치료 등으로 의료기관이 금액을 정하는 항목이다.
일부 의료기관은 치료가 필요하지 않은 환자를 대상으로 건강보험이 적용되는 물리치료와 비급여인 도수치료를 함께 처방해 수입을 얻었다. 복지부는 혼합진료를 금지해 의료기관의 무분별한 도수치료, 체외충격파 처방을 막아 재정을 아낄 예정이다.
실손 보험(실비)도 개선한다. 실손보험은 비급여 항목에 대한 환자 본인부담금을 줄여주는 보험이다. 실손보험 가입자가 늘면서 비급여 진료비는 2010년 8조 1000억원에서 17조 3000억원으로 늘었다. 복지부는 무분별한 비급여와 실손 보험 문화를 개선해 절감된 재정을 필수의료 강화에 투입하겠다고 밝혔다.
박민수 복지부 제2차관은 “이번 건강보험 종합계획을 통해, 꼭 필요한 의료를 튼튼히 보장하고 합리적으로 가격을 조정해 의료 공급을 정상화하겠다”며 “불필요한 의료 쇼핑 등 의료 남용을 줄이고 의료 혁신 지원 체계를 구축해 지속 가능한 건강보험 기반을 마련하겠다”고 말했다.
한편 건강보험 재정이 2026년부터는 당기수지 적자를 기록할 것으로 전망되면서 건보료 인상이 예상되는 가운데 정부는 법정 상한선인 8%까지는 올리지 않을 것이라고 밝혔다.
이날 보건복지부가 발표한 건강보험 재정 전망 및 운영을 보면 당기수지는 2024년 2조6402억원, 2025년 4633억원 흑자를 기록하다가 2026년부터 3072억원 적자를 기록하고 2028년에는 1조5836억원으로 적자 폭이 늘어난다. 누적 적립금 규모도 2024년 30조6379억원에서 2028년에 28조4209억원으로 줄어들 전망이다.
건보 재정 전망은 분석 기관과 변수 등에 따라 달라진다. 앞서 국회예산처가 지난해 10월 발표한 '2023~2032년 건강보험 재정전망'에 따르면 당장 올해부터 재정수지가 적자로 돌아서고 2028년엔 준비금이 모두 소진된다. 2032년이 되면 누적 적자액이 61조원에 달할 것으로 추정했다.
2024년 건강보험료율은 7.09%로 전년 대비 동결됐다. 건강보험료율 법정 상한선은 8%다. 정부는 필수의료에 건강보험 재정을 대폭 투입하더라도 건강보험료율이 법정 상한선까지 이르지는 않을 것으로 보고 있다.
